Приказ Минздрава Пензенской обл. от 25.02.2013 N 101 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Пензенской области в процессе лицензирования медицинской деятельности "



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 25 февраля 2013 г. № 101

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И
ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА
"СКОЛКОВО")
Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минздрава Пензенской обл.
от 14.05.2013 № 257, от 24.11.2014 № 366)

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с последующими изменениями), постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее - медицинская деятельность), постановлением Правительства Российской Федерации от 06.10.2011 № 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (с последующими изменениями), руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые Министерством в процессе лицензирования медицинской деятельности:
1.1. заявление с приложениями о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 1;
1.2. заявление с приложениями о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 2;
1.3. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 3;
1.4. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность согласно, приложению № 4;
1.5. уведомление о принятии к рассмотрению заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 5;
1.6. уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" согласно приложению № 6;
1.7. уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", согласно приложению № 7;
1.8. заявление о прекращении медицинской деятельности согласно приложению № 8;
1.9. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по заявлению лицензиата согласно приложению № 9;
1.10. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об административном приостановлении действия лицензии согласно приложению № 10;
1.11. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 11;
1.12. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности по решению суда об аннулировании лицензии согласно приложению № 12;
1.13. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) деятельности согласно приложению № 13;
1.14. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с вступившем в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата согласно приложению № 14;
1.15. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности, приостановленной по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата согласно приложению № 15;
1.16. заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 16;
1.17. уведомление о возобновлении действия лицензии, приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, согласно приложению № 17;
1.18. уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности согласно приложению № 18.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития от 20.09.2012 № 549 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")".
3. Настоящий приказ разместить в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и опубликовать в газете "Пензенские губернские ведомости".
4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. Министра
В.В.СТРЮЧКОВ





Приложение № 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Пензенской обл.
от 24.11.2014 № 366)

Регистрационный номер: _________________________ от _________________
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

1
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2
Адрес места нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса);
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ____________________
N
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

4
Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан _______________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ____________________
№ _____________________________
5
Номер телефона, факс и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

6.
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
7.
Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемой вид деятельности в приложении к заявлению № 1).

8.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
Реквизиты
санитарно-эпидемиологического заключения
(дата выдачи, № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)

(приложение к заявлению № 2)
9.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

(приложение к заявлению № 3)
10.
Форма получения лицензии
<*> _____ на бумажном носителе лично;
<*> _____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;
<*> ______ в форме электронного документа.
11.
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
Реквизиты платежного поручения:
(дата, N, вид госпошлины, сумма платежа)

--------------------------------
<*> нужное указать (подчеркнуть)

________________________________________ _____________ ___________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического лица,
индивидуальный предприниматель или иное
имеющее право действовать от имени этого
юридического лица лицо или индивидуальный
предприниматель)
М.П.
"__" _______________ 20 ___ г.





Приложение № 1
к заявлению
о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

Перечень
работ (услуг)

__________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

N
п/п
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
перечень работ (услуг)

1.



______________________________________ _______________ __________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического
лица или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица лицо
или индивидуальный предприниматель)

М.П.
"__" _______________ 20 __ г.





Приложение № 2
к заявлению
о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями
и другими организациями,
входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра
"Сколково")

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

__________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места
осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия
Реквизиты регистрационного удостоверения
(номер, дата регистрации, срок действия)





________________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП) "_____"





Приложение № 3
к заявлению
о предоставлении лицензии на
медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями, входящими
в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра
"Сколково")

Сведения
о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)
помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг)

_________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места
осуществления деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения
№ санитарно-эпидемиологического заключения
№ бланка санитарно-эпидемиологического заключения
Перечень работ (услуг)









________________________________________________
(печать и подпись руководителя учреждения или ИП) "_____"





Приложение № 4
к заявлению
о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

ОПИСЬ
документов, прилагаемых к заявлению на предоставление
лицензии на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий
орган _____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1.
Заявление <*>

2.
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>

3.
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

4.
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

5.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

6.
Копии документов о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <**>

7.
Копии документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) <**>

8.
Копии документов, подтверждающих наличие:
- у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
- у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
- у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования <*>

9.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>

10.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>


--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо
соискателя лицензии (реквизиты доверенности): лицензирующего органа:
____________________________________________ _________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
Дата ______________________
Входящий № ________________
М.П. Количество листов _______";





Приложение № 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Пензенской обл.
от 24.11.2014 № 366)

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный № ______________ лицензии от "___" ______________ 20 __ г.,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № ______________ лицензии от "___" ______________ 20 __ г.,
предоставленной
___________________________________________________________________________
Регистрационный № _____________ лицензии от "___" _______________ 20 __ г.,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя <*>
<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя <*>
<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя <*>

№ п/п
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2
Адрес места нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса);
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

4
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан _______________ __________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ___________________
Бланк: серия ___________________
№ ____________________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ______________________________
______________________________
5
Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан _________ ________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ____________________
Бланк: серия ____________________
№ _____________________________
Адрес _________________________
6
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)

7
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
8.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины:
(дата, № документа, вид госпошлины, сумма)


II. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

1.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

3.
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

4.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
5.
Заполняется в связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
5.1
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
5.2
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
5.3
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
_______________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

(Приложение № 4 к части II заявления заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность)
5.4
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

(Приложение № 3 к части II заявления заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность)
6.
Заполняется в связи с:
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
6.1
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
6.2
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
6.3
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
_______________________________________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

(Приложение № 4 к части II заявления заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность
6.4
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер)

(Приложение № 3 к части II заявления заявлению о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность)
7
Заполняется в связи с:
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
7.1
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена

8.
Заполняется в связи с:
<*> намерением лицензиата прекратить виды работ (услуг), оказываемые при осуществлении лицензируемого вида деятельности, указанного в лицензии
8.1
Сведения о работах (услугах), которые лицензиат намерен прекратить при осуществлении лицензируемого вида деятельности.
Приложение № 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
8.2
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (дата, № документа, вид госпошлины, сумма)


--------------------------------
<*> Нужное указать (подчеркнуть)

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
"__" ____________ 20 __ г.
_______________________
(Подпись)
М.П.





Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской
деятельности (за исключением
указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими
организациями и другими
организациями, входящими в
частную систему здравоохранения,
на территории инновационного
центра "Сколково")

ОПИСЬ
документов, прилагаемых к заявлению на переоформление
лицензии на осуществление медицинской деятельности (за
исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на
территории инновационного центра "Сколково")

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) ___________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково") (<*> нужное указать)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя <*>
<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя <*>
<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя <*>
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной подписью <*>
шт./наличие
3.
Доверенность


II. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе/или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной подписью <*>
шт./наличие
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

4.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

5.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

6.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>

7.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности. <*>

8.
Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) <**>

9.
Копии документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <**>

10.
Доверенность


--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата/: должностное лицо лицензирующего
органа:
___________________________________ _________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата ____________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ______________________
М.П. Количество листов _______________
М.П.





Приложение № 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101


Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net
Соискателю лицензии
_________________ № Рег. № заявления

на № ___________ от ______________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)
представления отсутствующих документов соискателем лицензии
на осуществление медицинской деятельности

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, в результате рассмотрения Министерством заявления

___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный № от "_____" __________20___ г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:
- заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

__________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)

- документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном
объеме/отсутствуют:

(перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют.
В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101


Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net
Лицензиату
_________________ № Рег. № заявления

на № ___________ от ______________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)
представления отсутствующих документов при подаче заявления
о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим
медицинскую деятельность

В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково"), руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и
пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения
Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением
Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, в результате
рассмотрения Министерством заявления
_________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в
связи с:
_________ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования <*>
_________ с реорганизацией юридического лица в форме слияния <*>
_________ с изменением наименования юридического лица <*>
_________ с изменением адреса места нахождения юридического лица <*>
_________ с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя <*>
_________ с изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*>
_________ с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя <*>
__________ с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем медицинской деятельности
_________ с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, в
составе медицинской деятельности
(регистрационный № от " " 20 г.) и прилагаемых к нему документов,
установлено:
<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N
99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
_________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не
в полном объеме/отсутствуют:
_________________________________________________________________________
(указать перечень документов)
Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления документов, которые
отсутствуют.
В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом
оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме
прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о
переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

--------------------------------
Примечание:
<*> Указать нужное.

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _______________ ______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101


Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net
Соискателю лицензии
(лицензиату)
____________________ № Рег. № заявления

на № ___________ от ______________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Представленное в Министерство здравоохранения Пензенской области заявление соискателя лицензии (лицензиата) от ______________ о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление медицинской деятельности принято к рассмотрению.

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101


Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net
Соискателю лицензии
№ Рег. № заявления

на № ___________ от ______________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возврате заявления о предоставлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему
документов, представленных соискателем лицензии в
соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности"

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О
лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково"), руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом
2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве
здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного
постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП,
рассмотрев представленные/направленные

___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный № от " " 20 г.), уведомляет о возврате
заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской
деятельности) и прилагаемых к нему документов по причине их:
<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
__________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата) 

   --------------------------------

<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
_________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление медицинской деятельности и
прилагаемые к нему документы на ______ л. в 1 экз.

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101


Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net
Лицензиату
№ Рег. № заявления

на № ___________ от ______________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возврате заявления о переоформлении лицензии на
осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему
документов, представленных лицензиатом в соответствии с
частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, рассмотрев представленные/направленные

_______________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
документы (регистрационный № от "__" 20 г.), уведомляет о
возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
_______________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
_______________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
_______________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
_______________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
_______________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011
г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
_______________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на ______ л. в 1 экз.
--------------------------------
Примечание:
<*> Указать нужное.

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства ______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101

Регистрационный номер: ____________________________________ от ____________
(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство
здравоохранения
Пензенской области

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении медицинской деятельности (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории инновационного центра
"Сколково")

Регистрационный № ___________________ лицензии от "___" __________ 20__ г.,
предоставленной
(наименование лицензирующего органа)

1.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

3.
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа

--------------------------------
<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иное лицо, имеющее право действовать
от имени юридического лица или индивидуальный предприниматель)

"____" ________________ 20____ г. М.П. _______________________
(Подпись)

Примечание:
Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении медицинской деятельности не позднее, чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").





Приложение № 9
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101


Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net
Лицензиату
№ ____________________

на № от

УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской
деятельности по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, приказом Министерства от "____________" 20_____ г. № _______ и на основании заявления лицензиата от "____" _______20 ______ г. регистрационный № ________ принято решение о прекращении с "____" 20 ____ г. действия лицензии на осуществление медицинской деятельности № ________ (дата регистрации лицензии) _____________________ предоставленной

________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность.

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 10
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101


Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net
Лицензиату
____________________ № ____________________

на № от

Уведомление
о приостановлении действия лицензии на осуществление
медицинской деятельности по решению суда об административном
приостановлении действия лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "___" ______ 20___г. № _____ и приказом Министерства от "__" _____ 20___ г. № ______с "____" _______ 20____ г. приостановлено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № ____ (дата регистрации лицензии) _____________________, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

на срок административного приостановления действия лицензиата _______ суток.

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства ______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 11
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101


Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздравя Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net
Лицензиату
№ ____________________

на № от

УВЕДОМЛЕНИЕ
о приостановлении действия лицензии на осуществление
медицинской деятельности по решению суда о привлечении
лицензиата к административной ответственности за
неисполнение в установленный срок предписания об устранении
грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "___" ______ 20___ г. № _____ и приказа Министерства от "__ " ______ 20___ г. № _____ с "____" _______ 20____ г. приостановлено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № _______
дата регистрации лицензии ___________, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):

ИНН

ОГРН

Адреса мест осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, по которым действие лицензии приостановлено в связи с вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (за исключением случая назначения судом административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата) на срок ____ суток (срок исполнения вновь выданного предписания).

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства ____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 12
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101


Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net
Лицензиату
№ ____________________

на № от

УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии
на осуществление медицинской деятельности по решению суда
об аннулировании лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от "___" ______ 20___ г. № ____ и приказа Министерства от "__" ____20__ г. № ____ с "____" _______ 20____ г. прекращено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № ____________ (дата регистрации лицензии)____________________, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности:

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 13
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101


Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net
Лицензиату
№ ____________________

на № от

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской
деятельности в связи с получением сведений от федерального
органа исполнительной власти, осуществляющего
государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных
предпринимателей), о дате внесения в соответствующий Единый
государственный реестр записи о прекращении юридическим
лицом (индивидуальным предпринимателем) деятельности

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", на основании сведений из Единого государственного реестра (реквизиты документа), руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП (с последующими изменениями), приказом Министерства от "___" ______20__ г. № ______ принято решение с "___ "______ 20__ г. о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности № _____________________________ (дата регистрации лицензии), ______________________________, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности:

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 14
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101


Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net
Лицензиату
№ ____________________

на № от

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возобновлении действия лицензии на осуществление
медицинской деятельности в связи с вступившим в законную
силу решением суда о досрочном прекращении исполнения
административного наказания в виде административного
приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "___" ____ _20__ г. № _____, принято решение о возобновлении с ______ 20__ г. действия лицензии на осуществление медицинской деятельности № ________ (дата регистрации лицензии) __________________________________________, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП): ____________________________________

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности (в отношении которых судом вынесено решение о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 15
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101

Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net
Лицензиату
№ ____________________

на № от

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возобновлении действия лицензии, приостановленной по
решению суда об административном приостановлении
деятельности лицензиата, в связи с истечением срока
административного приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, в связи с истечением срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от " _____ " _______ 20 ___ г. № _____, приказом Министерства от " ___ " _____ 20 ____ г. № ______ с "_________________" 20 ___ г. возобновлено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № _______________________
дата регистрации лицензии ____________, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП): _____________________________________

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности (в отношении которых истек срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства ____________ _________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 16
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Пензенской обл.
от 24.11.2014 № 366)

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________
(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии

1
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2
Адрес места нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса);
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3
Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

4
Форма получения дубликата/копии лицензии

<*> ______ на бумажном носителе лично
<*> ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> ______ в форме электронного документа.
5.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии (дата, N, вид госпошлины, сумма)


--------------------------------
Приложения к заявлению:
- испорченный бланк лицензии <*>.
<*> Нужное указать:
* - документ, который лицензиат обязан представить

_______________________________________ ___________ ___________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического
лица или иное имеющее право
действовать от имени этого юридического
лица лицо, индивидуальный
предприниматель)

М.П.
"__" ___________ 20 __ г.





Приложение № 17
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101


Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net
Лицензиату
№ ____________________

на № от

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возобновлении действия лицензии, приостановленного в
случае привлечения лицензиата к административной
ответственности за неисполнение в установленный срок
предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований, выданного лицензирующим органом в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, решением лицензирующего органа о возобновлении медицинской деятельности в связи с истечением срока исполнения вновь выданного предписания или в связи с досрочным исполнением вновь выданного предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, приказом Министерства от "___" ____ 20_____ г. № _____ с "___" __________ 20__ г. возобновлено действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № _________ дата регистрации лицензии _____________, предоставленной

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности:

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства ______________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 18
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 101


Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net
Лицензиату
№ ____________________

на № от

УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности

В соответствии со ст. 14 и ст. 15 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП (с последующими изменениями), решением лицензирующего органа об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (приказ № _____от ____________) на основании причин: (причины указать со ссылкой на конкретные нормативные правовые акты и иные документы; при установленном в ходе проверки несоответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям указать реквизиты акта проверки соискателя лицензии).

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)


------------------------------------------------------------------